| 必須 | （例：山田太郎） |
| 必須 | （例：やまだたろう） |
| 必須 | （例：03-0000-0000） |
| 必須 | （例：sample@maitrii.jp） |
| 必須 | ※例：４月１日10：00～12：00、午後 など
※第二希望、第三希望がある方は、本フォーム最下部の自由記入欄にご記入ください。
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| | ※水素体験コースで60分（3900円）、または90分（5400円）をご希望の方は
本フォーム最下部の自由記入欄に希望分数をご記入ください。 |
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| | ※リフレと全身トリートメント両方をご希望の方は最下部の自由記入欄に内容をご記入下さい。 |
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| | （例：32歳、50代 など） |
| 必須 | |
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| | ※「その他」の方は詳細をご記入ください。
※ご紹介でお越しの方は差し支えなければ、ご紹介者様の名前をお教えください。 |
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