必須 | フルネームでお願いいたします。(例:山田太郎) |
必須 | (例:03-0000-0000) |
必須 | (例:sample@maitrii.jp) 「info@maitrii-h2.com」からのメールを受信できるよう、設定をお願いいたします。 |
必須 | ・例:4月1日10:00~12:00、午後 など ・第二希望、第三希望がある方は、本フォーム最下部の自由記入欄にご記入ください。
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| (例:32歳、50代 など) |
必須 | |
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| ・「その他」の方は詳細をご記入ください。 ・ご紹介でお越しの方は差し支えなければ、ご紹介者様の名前をお教えください。 |
| 水素吸入セラピー90分以上をご希望の方は、希望時間をご記入ください。 |