| 必須 | フルネームでお願いいたします。（例：山田太郎） |
| 必須 | （例：06-0000-0000） |
| 必須 | （例：sample@maitrii.jp）
「info@maitrii-h2.com」からのメールを受信できるよう、設定をお願いいたします。 |
| 必須 | ・よろしければ第二、第三希望もご記入ください。 |
| 必須 | ※全てのご希望時間をお選びください。（複数選択可） |
| | ・90分以上をご希望の方は
本フォーム最下部の自由記入欄に希望分数をご記入ください。 |
| | ・ご希望のメニュー内容と所要時間をご記入ください。
例１：オーダーメイドコース予算11000円
例２：トリートメント60分と水素60分
・迷われる方は「オーダーメイドコース」がおすすめです。
「オーダーメイド」とご記入の上、「ご予算」と「目的」をお知らせください。
こちらで拝見して、トリートメントや水素を含む最適な内容をご提案いたします。
・リフレクソロジーでは、オイル・トリートメントもお選びいただけます。ご希望の方はお知らせください。
（オイル使用料550円を承ります） |
| | ・ご来店の目的やご希望、お帰りの時間制限など、お伝えになりたいことがあれば自由にご記入ください。 |
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| | （例：32歳、50代 など） |
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| | ・「その他」の方は詳細をご記入ください。
・ご紹介でお越しの方は差し支えなければ、ご紹介者様の名前をお教えください。 |