| 必須 | ・よろしければ第二、第三希望もご記入ください。 |
| 必須 | ※全てのご希望時間をお選びください。（複数選択可）
※ご選択の時間の範囲内で開始する予約をご提案いたします。 |
| | ・60分以上をご希望の方や、臨床気療法士の施術にオプショナル価格の水素吸入を追加したい方は
本フォーム最下部の自由記入欄に希望分数をご記入ください。 |
| | ・ご希望のメニュー内容と所要時間をご記入ください。
例１：オーダーメイドコース予算11000円
例２：トリートメント60分と水素60分
例３：〇月期間限定メニュー
・迷われる方は「オーダーメイドコース」がおすすめです。
「オーダーメイド」とご記入の上、「ご予算」と「目的」をお知らせください。
こちらで拝見して、トリートメントや水素を含む最適な内容をご提案いたします。
・リフレクソロジーでは、オイル・トリートメントもお選びいただけます。ご希望の方はお知らせください。
（オイル使用料550円を承ります） |
| 必須 | フルネームでお願いいたします。（例：山田太郎） |
| 必須 | （例：06-0000-0000） |
| 必須 | （例：sample@maitrii.jp）
「info@maitrii-h2.com」からのメールを受信できるよう、設定をお願いいたします。 |
| | ・ご来店の目的やご希望、開始時間の追記、お帰りの時間制限など、お伝えになりたいことがあれば自由にご記入ください。 |
| | |
| | ※複数でのお申込みの方は、必要に応じて複数ご選択ください。 |
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| | ・「その他」の方は詳細をご記入ください。
・ご紹介でお越しの方は差し支えなければ、ご紹介者様の名前をお教えください。 |